Anestésicos Gerais

A principal diferença entre os anestésicos gerais e locais é o local de atuação, onde os gerais atuam a nível de SNC e os locais é a nível de SNP.

Um anestésico ideal deve produzir uma indução e recuperação rápida, permitindo um ajuste do nível de anestesia de acordo com a necessidade durante o curso da cirurgia.

Objetivos da anestesia: levar a inconsciência com perda de estímulos dolorosos e motores.

Teoria dos mecanismos dos anestésicos gerais à Os anestésicos não possuem um grupo de receptores para que possam agir, eles agem sobre membranas sejam sobre lipídeos ou proteínas.

-à Teoria dos lipídeos à quanto maior a lipossolubilidade (coeficiente de partição óleo/ água) menor o tempo de indução da anestesia. Isso acontece pelo fato do fármaco agir diretamente na membrana lipídica. A partição óleo / água prevê a partição dos lipídeos na membrana (alteração na função da membrana -à anestesia).

-à Teoria das proteínas à Muitos agentes anestésicos são capazes de inibir a função de receptores excitatórios (receptores de glutamato, acetilcolina ou serotonina) e potencializa receptores inibitórios (Gaba e Glicina).

 Tendo em vista as duas teorias é provável que mais de um mecanismo tenha efeito sobre as membranas (proteínas e lipídeos).

Mecanismo de ação dos anestésicos gerais à Inibição da transmissão sináptica (sem efeito na condução axonal), essa inibição pode ser devida a redução da liberação de neurotransmissores, inibição da ação do neurotransmissor, ou redução da excitabilidade da célula pós-sináptica.

A região mais sensível ao anestésico são os núcleos de transmissão sensoriais talâmicos e pelas camadas profundas do córtex para qual projetam estes núcleos (inibição destes núcleos à falta de percepção de estímulos sensoriais).

Anestésicos podem provocar amnésia isso se dá por uma interferência na função hipocampal (envolvido na memória a curto prazo), certas sinapses hipocampais são inibidas pelos anestésicos.

A medida que a concentração do anestésico aumenta todas as funções cerebrais são afetadas  (controle motor e a atividade reflexa, a respiração e a regulação autônoma à não é possível identificar todos os fenômenos da anestesia.

Estágios da anestesia

• Estágio 1 à analgesia à Individuo consciente, porém sonolento e as respostas a estímulos dolorosos são diminuídos.

Fármacos que causam grande analgesia à oxido nitroso e éter

Fármacos que causam pouca analgesia à halotano

• Estágio 2 à Excitação à perda da consciência e não há respostas a estímulos indolores, mas responde de maneira reflexa a estímulos dolorosos. Ocorre também reflexo de Vômito, tosse, fala incoerente e movimentos, a respiração é irregular o que dificulta a inalação do anestésico. Estágio perigoso, fármaco ideal deve passar rapidamente por esta fase.
• Estágio 3à anestesia cirúrgica à respiração regular, cessa movimentos espontâneos, inconsciência.
• Estágio 4 à Paralisia Bulbar à respiração e o controle vasomotor cessam (morte em poucos minutos).

<        Estado anestésico à perda da consciência, analgesia e relaxamento muscular (consegue –se através da anestesia balanceada à combinação).

Procedimento Comum para conseguir anestesia à

1.      Indução à Agente por via endovenosa (ex: tiopental).
2.    Manutenção para manter a inconsciência e analgesia com 1 ou mais agentes inalatórios (ex: óxido nitroso e Halotano).
3.    Poderia ser suplementados com agentes analgésicos (opioides) e bloqueadores neuromusculares ( Atracúrio).

A anestesia balanceada resulta em indução e recuperação rápidas, evitam períodos prolongados (e perigosos) de semiconsciência.

Anestésicos inalatórios

Propriedade do anestésico

·         Coeficiente de partição sangue / gás à diz respeito a solubilidade no sangue à quanto menor o coeficiente de partição sangue / Gás mais rápidos são a indução e a recuperação.

·         Coeficiente de partição óleo/ gás à solubilidade em lipídeos à determina a potência do fármaco e sua distribuição pelo corpo ( aumento da lipossolubilidade tende a retardar a recuperação dos efeitos da anestesia). Ex: halotano. O tecido adiposo possui baixo fluxo sanguíneo, precisando de várias horas para que o fármaco penetre e saia dele. Quanto mais lipossolúvel a droga for e quanto mais obeso for o paciente mais lento se torna estas fases.

Fatores fisiológicos

·         Taxa de ventilação alveolar à quanto maior a taxa de ventilação, mais rápido o processo de equilíbrio.

·         Débito cardíaco à quanto maior o DC menor a indução, porém acelera a fase de equilíbrio.

Halotano

1.        Uso em declínio atualmente, substituído pelo isoflurano
2.       Não é explosivo nem irritante;
3.      Indução e recuperação rápida;
4.       Muito potente
5.      Pode levar a insuficiência respiratória e cardiovascular sendo necessário controle com precisam da dose.
6.    Concentrações normais podem levar a hipotensão por depressão miocárdica e vasodilatação.
7.      Não é analgésico
8.      Efeito relaxante sobre o útero à contra indicado em obstetrícia

Efeitos adversos

• ·         Disritmia cardíaca à  sensibiliza o coração á adrenalina podendo gerar extra – sístoles ventriculares. ( tomar cuidado em casos em cirurgia para feocromocitoma ( tumor com alta liberação de adrenalina) à risco de precipitar fibrilação ventricular.
• ·         Hepatotoxicidade à Halotano possui metabolismo hepático. A hepatotoxicidade envolve resposta imune a enzimas hepáticas fluorocetiladas.
• ·         Hipertermia maligna à a susceptibilidade a desenvolver hipertermia maligna possui base genética onde o paciente possui uma mutação no gene que codifica o receptor de rinodina que controla a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, que é ativado pelo Halotano, onde há liberação excessiva de cálcio, em consequência há produção de grande quantidade de calor (hipertermia maligna). O tratamento consiste na administração de dantroleno ( relaxante muscular que bloqueia canais de cálcio).

Oxido Nitroso

1.          Ação rápida ( baixo coeficiente de partição sangue/gás);
2.        Agente analgésico eficaz .
3.  Pode ser utilizado no parto.
4.   Baixa potência ( dificuldade em produzir anestesia cirúrgica) à não pode ser utilizado isoladamente para produzir anestesia.
5.   Pode produzir hipóxia transitória ( transferência do gás do sangue para os alvéolos na recuperação, isso diminui a pressão parcial de o2 o que leva a hipóxia). Por isso cuidado com o uso de oxido nitroso em pacientes que possuam doença respiratória.

Efeitos colaterais

• ·         Nenhum a curto prazo
• ·         > que 6h à inativação da enzima metionina sintetase o que leva a diminuição da síntese de DNA e proteínas à depressão da medula óssea à anemia e leucopenia. ( evitar em pacientes com anemia por deficiência de vitamina B12).
• ·         Aborto e mal formação fetal.

Enflurano

• ·         Semelhante ao halotano na potencia e velocidade de indução;
• ·         Pouco produção de Fluoreto ( menor toxicidade renal).
• ·         Pode causar convulsões.
• ·         Pode causar hipertermia maligna ( mesmo mecanismo do halotano).

Isoflurano

• ·         + utilizados atualmente
• ·         Não possuem características pro-convulsivas como o enflurano.
• ·         Custo elevado;

Efeitos adversos

• ·         Hipotensão à vasodilatador coronariano o que acerba a isquemia em pacientes com doença coronariana . Cuidado ao usar em pacientes com angina.

Fármacos recentes à Desflurano e sevoflurano

AGENTES ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

<     · Anestesia em cerca de 20 segundos

       ·    Usados na indução da anestesia

Ex: Tiopental, etomidato, propofol

Pode ser utilizado ainda diazepan e midazolan

Tiopental

• ·         Barbiturico ( potencializa Gaba, menos específicos que os Benzodiazepínicos);
• ·         Lipossolubilidade muito elevada à efeito ressaca
• ·         Inconsciênciainduzida em 20 segundos, duração de 5 a 10 minutos.
• ·         Não possui ação analgésica.

Efeitos colaterais

<      ·         Pode causar depressão respiratória profunda

Etomidato

• ·         Pode causar movimentos involuntários durante a cirurgia, náuseas e vômitos no pós operatório.
• ·         Mais seguro que o Tiopental ( janela terapêutica Maior).
• ·         Menos efeito ressaca (metabolização + rápida).
• ·         Pode suprimir a medula da supra renal diminuindo a produção de glicocorticoides, a diminuição da produção de cortisol diminui a glicemia podendo ser arriscado utilizar em pacientes com diabetes.

Propofol

• ·         Não possui efeito ressaca (metabolização muito rápida)
• ·         Não causa supressão da supra renal.

Cetamina

• ·         Produz euforia e distorção sensorial
• ·         Mecanismo à Bloqueio de receptores NMDA ( glutamato).
• ·         Frequentemente utilizada em crianças.

Referências

Range, H.P.; Dale, M.M.; Ritter, J.M. Farmacologia. 4° edição, 1999.

Lívia Maria Ferreira Sobrinho